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“在我國(guó)癌癥篩查結(jié)果中，只有20%是早期，80%的癌癥查出來(lái)都是中晚期了，而這20%的癌癥早期還是體檢查出來(lái)的。”*，癌癥越早發(fā)現(xiàn)*越高，但患者缺乏相應(yīng)的篩查手段，體檢得來(lái)的報(bào)告結(jié)果，其靈敏度和準(zhǔn)確度都相對(duì)較低。如今在美國(guó)，一種被稱為液體活檢的檢測(cè)方法正開始興起，為一些病人省去了手術(shù)活檢和穿刺活檢，這兩種活檢是長(zhǎng)期需要來(lái)指導(dǎo)病人癌癥治療的。目前國(guó)內(nèi)也有一些生物公司在研發(fā)液體活檢技術(shù)----只需抽取6~8ml血，就能篩查是否患有6大常見癌癥（肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌），準(zhǔn)確率超過(guò)80%，花費(fèi)約2000～3000元。
液體活檢是什么？
液體活檢作為體外診斷的一個(gè)分支，是指一種非侵入式的血液測(cè)試，能監(jiān)測(cè)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放到血液的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)和循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)碎片，是檢測(cè)腫瘤和癌癥、輔助治療的突破性技術(shù)。
它的優(yōu)勢(shì)在于能解決醫(yī)療的痛點(diǎn)，通過(guò)非侵入性取樣降低活檢危害，而且有效延長(zhǎng)患者生存期，具有高性價(jià)比。液體活檢技術(shù)主要包括CTC 和ctDNA，以及外泌體檢測(cè)。
基因突變是腫瘤產(chǎn)生發(fā)展的重要原因，幾乎所有癌癥患者都攜帶有DNA突變，這些突變只存在于腫瘤細(xì)胞而不存在于正常細(xì)胞，因此為腫瘤組織的檢測(cè)與跟蹤提供了方便的特異性生物標(biāo)記。種類繁多的突變位點(diǎn)及基因型也為腫瘤的診療提供了必要的信息。
液體活檢介紹
1. 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）
循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）是游離于血液循環(huán)系統(tǒng)中的腫瘤細(xì)胞，來(lái)源于原發(fā)腫瘤組織，是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要方式，也是腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，同事還是激發(fā)癌癥致死機(jī)制的重要因素。CTC作為腫瘤細(xì)胞，不僅包含腫瘤的DNA信息，同時(shí)還包含基因組、蛋白質(zhì)組等信息，是研究腫瘤組織信息的豐富來(lái)源。
CTC的臨床應(yīng)用如下：
1）輔助診斷。主要是在常規(guī)手段無(wú)法對(duì)早期腫瘤進(jìn)行判斷時(shí)進(jìn)行。
2）療效評(píng)估。癌癥患者進(jìn)行化療、靶向治療后進(jìn)行CTC檢測(cè)，若CTC數(shù)量減少，則提示治療方式可能有效，相比于現(xiàn)階段的CT、MRI等檢查手段，CTC檢測(cè)技術(shù)操作更方便，應(yīng)用更簡(jiǎn)單，可以更及時(shí)地提示醫(yī)生該患者是否適合化療或者靶向治療。
3）術(shù)后監(jiān)測(cè)。以肺癌為例，肺癌患者手術(shù)后約50%可能復(fù)發(fā)，術(shù)后監(jiān)測(cè)非常重要，目前主要監(jiān)測(cè)手段是3或6個(gè)月進(jìn)行CTC檢查，因活檢無(wú)法高頻次檢查，而CTC可以克服這個(gè)缺點(diǎn)，及時(shí)檢測(cè)血液中CTC的變化，在癌癥發(fā)生的早期就及時(shí)進(jìn)行治療，能提高患者存活率。
2.血漿游離腫瘤DNA( Cell-Free' Circulating Tumor DNA，ctDNA)
ctDNA：是指人體血液循環(huán)系統(tǒng)中不斷流動(dòng)的攜帶一定（包括突變、缺少、插入、重排、拷貝數(shù)異常、甲基化等）來(lái)自腫瘤基因組的DNA片段。CtDNA的主要來(lái)源包括：1.來(lái)自壞死的腫瘤細(xì)胞 2.來(lái)自凋亡的腫瘤細(xì)胞 3.循環(huán)腫瘤細(xì)胞 4.來(lái)自腫瘤細(xì)胞分泌的外排體。
cfDNAzui成熟的應(yīng)用是NIPT（無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)），抽取孕婦靜脈血分析胎兒游離的片段DNA，判斷胎兒患唐氏綜合征（21、18、13三體綜合征）的概率。已經(jīng)是國(guó)內(nèi)常見的優(yōu)生優(yōu)育篩查手段。
對(duì)ctDNA的分析包括定性和定量的分析，其中定性分析包括檢測(cè)基因突變、缺失、插入、融合、重排、拷貝數(shù)變異、甲基化、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）和雜合性缺失（LOH）等，定量分析就是計(jì)算ctDNA在血液中實(shí)時(shí)的含量，定性和定量均可反應(yīng)腫瘤的存在和嚴(yán)重程度。
理論上說(shuō)，一個(gè)細(xì)胞含有約6~7pg的DNA，1ml血能提取10ng游離DNA，相當(dāng)于來(lái)自約2000~3000個(gè)凋亡細(xì)胞的DNA量，但是一般情況下只占整個(gè)循環(huán)DNA的1%，甚至0.01%。因此，這對(duì)DNA的檢測(cè)技術(shù)提出了比較高的要求。目前國(guó)內(nèi)外均沒有成熟產(chǎn)品，主要有兩個(gè)方向：一是應(yīng)用測(cè)序技術(shù)直接獲取ctDNA序列信息，另外利用DNA擴(kuò)增技術(shù)（PCR）檢測(cè)包含特定序列的ctDNA的濃度。
ctDNA的技術(shù)發(fā)展可以預(yù)測(cè)向著高精度和高通量的方向發(fā)展。NGS由于其價(jià)格因素，未來(lái)還是用于研發(fā)，所以的研究都集中在富集靶向DNA，將富集后的DNA做深度測(cè)序可以大幅度降低成本，但是如何準(zhǔn)確的富集目的DNA序列仍舊是ctDNA檢測(cè)的瓶頸。所以還是處于前期發(fā)展階段，離真正走向臨床還有一段距離要走。
3．外泌體
外泌體（exosome）是細(xì)胞分泌出的小泡，小泡中包含蛋白質(zhì)、DNA、信使RNA以及一些非編碼RNA，是細(xì)胞之間溝通的載體，研究發(fā)現(xiàn)這些外泌體與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移以及抗藥性具有一定的相關(guān)性。腫瘤細(xì)胞以這些小泡為載體幫助其逃過(guò)免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，這些小泡一方面給腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移指引方向，另一方面也創(chuàng)造適合腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境。
外泌體攜帶的信息多樣化。其中的蛋白質(zhì)和核酸，均可用于癌癥的早診、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、抗藥性監(jiān)測(cè)等相關(guān)方面的分析。而且外泌體在數(shù)量上多于CTC，更容易富集，在形式上分泌小泡能夠有效保護(hù)核酸類物質(zhì)，克服了ctDNA在血液中易降解的問(wèn)題，在臨床應(yīng)用上有廣泛前景。
但是外泌體的研究尚處于臨床早期，參與公司較少。
液體活檢的市場(chǎng)現(xiàn)狀
癌癥液體活檢作為基因測(cè)序產(chǎn)業(yè)下的一個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，與基因測(cè)序有著非常相似的產(chǎn)業(yè)鏈模式。現(xiàn)有基因測(cè)序產(chǎn)業(yè)鏈分為上游儀器與耗材生產(chǎn)銷售企業(yè)，中游檢測(cè)服務(wù)提供企業(yè)，以及下游數(shù)據(jù)分析企業(yè)，由于單純提供測(cè)序服務(wù)技術(shù)門檻不高、競(jìng)爭(zhēng)激烈，導(dǎo)至中游測(cè)序服務(wù)企業(yè)利潤(rùn)微博。故國(guó)內(nèi)大多數(shù)有能力的測(cè)序服務(wù)公司都自行提供結(jié)果分析服務(wù)，在腫瘤基因檢測(cè)領(lǐng)域更甚。基因測(cè)序公司提供的腫瘤檢測(cè)報(bào)告幾乎都會(huì)提供相關(guān)的基因突變位點(diǎn)分析，供醫(yī)生參考，因此，腫瘤液體活檢產(chǎn)業(yè)鏈可以劃分為上游器械耗材企業(yè)和中下游監(jiān)測(cè)分析企業(yè)。
上游企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力是技術(shù)。提供核心技術(shù)的CTC分析儀、數(shù)字PCR儀、二代測(cè)序儀及配合使用的試劑盒關(guān)鍵技術(shù)掌握在國(guó)外幾個(gè)公司手里，而且技術(shù)壁壘較高，保護(hù)嚴(yán)格，這幾個(gè)國(guó)外大公司相當(dāng)于壟斷瓜分大部分市場(chǎng)。在國(guó)內(nèi)基因測(cè)序行業(yè)中，國(guó)外儀器提供商的議價(jià)能力很強(qiáng)，為擺脫這種影響，部分國(guó)內(nèi)公司奮發(fā)圖強(qiáng)，嘗試自主研發(fā)儀器耗材或者通過(guò)重組并購(gòu)上游企業(yè)。已有幾家國(guó)內(nèi)公司通過(guò)并購(gòu)實(shí)現(xiàn)二代測(cè)序儀的生產(chǎn)。但在比拼核心技術(shù)方面，國(guó)內(nèi)“山寨版”性能與同功能的國(guó)外版性能有不小的差距，而且國(guó)內(nèi)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，競(jìng)爭(zhēng)激烈。
目國(guó)內(nèi)的腫瘤液體活檢也綁上了火箭般的速度發(fā)展。據(jù)不*統(tǒng)計(jì)，自2012年以來(lái)成立做二代測(cè)序的公司都達(dá)到了200多家，而開展腫瘤液體活檢多數(shù)采用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)ctDNA進(jìn)行分析。所以液體活檢初期發(fā)展階段，在腫瘤組織活檢市場(chǎng)上有強(qiáng)勢(shì)銷售地位的公司如若緊跟CTC、ctDNA的潮流，發(fā)揮原有市場(chǎng)的作用，對(duì)其進(jìn)行部分產(chǎn)品替代，即可快速搶占液體活檢*。即誰(shuí)有渠道進(jìn)入醫(yī)院就能占山為王。
中下游企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)除了銷售渠道，就剩下數(shù)據(jù)解讀分析能力了。樣本量越大、信息越全面來(lái)源數(shù)據(jù)越可靠的數(shù)據(jù)庫(kù)必定更受市場(chǎng)青睞。國(guó)內(nèi)的基因測(cè)序公司都在積極積累自有數(shù)據(jù)庫(kù)并優(yōu)化基因數(shù)據(jù)的解讀分析能力，但都沒有形成優(yōu)勢(shì)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也有待建立。
液體活檢的審批制度
在美國(guó)的醫(yī)療器械拿到臨床準(zhǔn)入有“雙通道制”，*是可以通過(guò)FDA認(rèn)證，拿到臨床準(zhǔn)入，產(chǎn)品可以在市場(chǎng)上推廣和銷售；二是獲得CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室，可以實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室的消費(fèi)級(jí)和科研應(yīng)用。CLIA實(shí)驗(yàn)室能夠根據(jù)市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)需求，快速地開發(fā)實(shí)驗(yàn)室自建項(xiàng)目，并通過(guò)在臨床上的應(yīng)用給與可靠的臨床指導(dǎo)。CLIA認(rèn)證解決了基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用之間低效率轉(zhuǎn)化甚至脫節(jié)的問(wèn)題，對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和研究成果轉(zhuǎn)化有非常重要的意義。美國(guó)大部分液態(tài)活檢公司都是走CLIA認(rèn)證而非FDA認(rèn)證。國(guó)內(nèi)也借鑒這種方式來(lái)規(guī)范基因檢測(cè)公司的競(jìng)爭(zhēng)。
國(guó)內(nèi)的基于基因檢測(cè)的液態(tài)活檢項(xiàng)目進(jìn)入臨床也實(shí)行雙重監(jiān)管，所有儀器設(shè)備，試劑歸CFDA報(bào)批管理，臨床實(shí)驗(yàn)室歸屬衛(wèi)計(jì)委這與美國(guó)CLIA認(rèn)證制度類似，即要求試點(diǎn)單位內(nèi)部有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，并且相關(guān)工作人員需經(jīng)培訓(xùn)合格上崗，則不受CFDA對(duì)儀器和試劑的注冊(cè)限制。未來(lái)ctDNA的發(fā)展將會(huì)嚴(yán)重依賴渠道資源及疾病樣本資源，且CFDA對(duì)產(chǎn)品臨床資質(zhì)的管理也將越來(lái)越嚴(yán)格，未來(lái) ctDNA公司zui可能的業(yè)務(wù)模式為：
①國(guó)家批準(zhǔn)的臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位自行進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，類似于美國(guó)CLIA實(shí)驗(yàn)室；
②不具有試點(diǎn)資格的企業(yè)通過(guò)與醫(yī)院合作，獲取醫(yī)院外包服務(wù)資質(zhì)，但以科研服務(wù)為主；
③不具有試點(diǎn)資格的企業(yè)通過(guò)與醫(yī)院合作，自行進(jìn)行診斷試劑盒報(bào)批，并把產(chǎn)品投向醫(yī)院。
值得注意的是，目前獲得批準(zhǔn)的臨床試點(diǎn)單位數(shù)量較少，對(duì)應(yīng)的樣本量也受限，在大量ctDNA公司激烈競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)蛋糕的情況下，獲得入場(chǎng)券、保證渠道及樣本優(yōu)勢(shì)將會(huì)非常關(guān)鍵。
所以，技術(shù)、渠道資源在ctDNA領(lǐng)域依然缺一不可。
國(guó)家政策支持
從醫(yī)療概念的提出，國(guó)家就制定了一系列戰(zhàn)略計(jì)劃積極鼓勵(lì)以DNA測(cè)序?yàn)榛A(chǔ)的醫(yī)療。2015年3月科技部召開國(guó)家醫(yī)療戰(zhàn)略專家會(huì)議，提出在2030年以前投入600億元用于醫(yī)療。同月衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于腫瘤診斷與治療項(xiàng)目高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作的通知》，包括14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和6家第三方檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室。另外發(fā)布以腫瘤個(gè)體化治療、藥物代謝酶及作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)的技術(shù)指南，旨在規(guī)范化推廣相關(guān)技術(shù)。2016年4月國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于*批基因檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用示范中心建設(shè)方案的復(fù)函》正式批復(fù)27個(gè)省市發(fā)改委關(guān)于基因檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用示范中心的建設(shè)方案，從審批進(jìn)度來(lái)看，未來(lái)示范單位的審批已經(jīng)逐漸放開。這一系列政策的出臺(tái)顯示出政府對(duì)腫瘤基因測(cè)序從資金到監(jiān)管的支持，也奠定了腫瘤基因測(cè)序的發(fā)展路線。
液體活檢現(xiàn)有產(chǎn)品
美國(guó)市場(chǎng)上的產(chǎn)品
1.CellSearch系統(tǒng)
美國(guó)FDA在2004年、2007年和2008年分別批準(zhǔn)CellSearch系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌與前列腺的預(yù)后評(píng)估、無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期的預(yù)測(cè)，我國(guó)CFDA在2012年批準(zhǔn)Cell Search系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后評(píng)估。這是*一款通過(guò)FDA認(rèn)證的儀器。
2.Epi proColon 試劑盒
2016年4月 美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Epigenomics公司以血液為基礎(chǔ)篩查大腸癌的Epi proColon技術(shù)。EpiproColon是針對(duì)結(jié)直腸癌的非侵入性血液診斷測(cè)試、Septin9基因甲基化檢測(cè)試劑盒。可以檢測(cè)出75%的癌癥，特異性達(dá)97.5%，極有潛力成為中國(guó)建立和擴(kuò)大結(jié)直腸癌篩查的重要工具。由于該項(xiàng)篩查基于血液樣本，簡(jiǎn)便易行，可以使得更多的受試者參與到結(jié)直腸癌篩查工作，為減少晚期癌癥病例、降低治療成本提供支撐。
3.cobas FGFR突變?cè)噭┖衯2
這是由羅氏（Roche）研制的用于抗癌藥特羅凱的伴隨診斷試劑盒。采用cobaseGFR Mutation Test v2對(duì)患者血液樣本中存在的特定NSCLC突變（外顯子19刪除或外顯子21[L858R]置換突變）進(jìn)行檢測(cè)，將幫助鑒別哪些患者可能從特羅凱 （Tarceva）治療中受益。然而，如果在血液樣本中未檢測(cè)到這類突變，則應(yīng)該開展腫瘤活檢確定腫瘤組織中是否存在這類NSCLC突變。如果血液檢測(cè)得 到陽(yáng)性結(jié)果，則能夠使病情非常嚴(yán)重或無(wú)法提供腫瘤樣本用于EGFR檢測(cè)的患者群體受益。
國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的產(chǎn)品
國(guó)內(nèi)除了批準(zhǔn)楊森診斷公司（Jassen Diagnostics）的cellSearch外，還有兩家公司通過(guò)審批。但是目前在華的cellSearch遭遇“停產(chǎn)停售”，究其原因，它作為一代技術(shù)產(chǎn)品，cellSearch存在低靈敏度、缺乏下游CTC分子特征檢測(cè)以及相對(duì)高的生產(chǎn)成本等缺陷。加上CellSearch不僅抗體捕獲方式局限性大，而且無(wú)法實(shí)現(xiàn)活細(xì)胞捕獲并進(jìn)行后續(xù)基因檢測(cè)以及用藥指導(dǎo)等；在實(shí)際臨床應(yīng)用中循環(huán)腫瘤細(xì)胞也就是CTC總共有15個(gè)分型，它只能檢測(cè)到其中一個(gè)型別，漏檢率也很高。
1.Cytoplo Rare 格諾思博公司的葉酸受體陽(yáng)性CTC 檢測(cè)試劑盒
其檢測(cè)的葉酸受體在許多上皮源性和非上皮源性惡性腫瘤細(xì)胞上表達(dá)。通過(guò)免疫磁珠負(fù)向篩選血液中稀有的腫瘤細(xì)胞，然后利用靶向熒光定量PCR 檢測(cè)富集后的腫瘤細(xì)胞。目前該產(chǎn)品主要用來(lái)檢測(cè)腹部小結(jié)節(jié)與團(tuán)塊輔助診斷，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)檢測(cè)和肺癌化療療效評(píng)估。
CT是診斷早期肺癌*的檢測(cè)手段，但僅僅CT是不夠的，新的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)——葉酸受體陽(yáng)性循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）檢測(cè)，是早期肺癌診斷劃時(shí)代的進(jìn)步。90%以上的早期肺癌可以治療，且治療率高。隨著早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率提高，病人的生存率也會(huì)提升。早檢測(cè)、早診斷，才能早治療。單純依靠CT診斷早期肺癌的特異性僅為65%左右，聯(lián)合CT可將疑似肺癌的肺部小結(jié)節(jié)患者的診斷特異性提高達(dá)95%左右，更有效地輔助診療專家進(jìn)行判定。目前國(guó)內(nèi)*經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（簡(jiǎn)稱CFDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的*肺癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)——葉酸受體陽(yáng)性CTC檢測(cè)試劑盒，是3倍敏感度的新一代腫瘤標(biāo)志物，CT檢測(cè)的黃金搭檔。葉酸受體陽(yáng)性循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)試劑盒可有效地應(yīng)用于肺癌患者的病情評(píng)估（包括輔助診斷、腫瘤負(fù)荷評(píng)價(jià)、療效評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)等），從而幫助臨床醫(yī)生做出zui確切的診療決策。
據(jù)悉，CTC檢測(cè)適宜肺癌高危人群早期篩查。其年齡段為55-74歲；吸煙指數(shù)>200支/年；年齡大于50歲且含有以下因素之一：有腫瘤家族史，既往有慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核病史，及矽肺等職業(yè)病接觸史。目前，全國(guó)已有20000例患者接受CTC檢測(cè)。
目前葉酸受體作為腫瘤靶點(diǎn)在核醫(yī)學(xué)顯像診斷與腫瘤治療方面已受到廣泛應(yīng)用。多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，本試劑盒對(duì)肺癌檢測(cè)的靈敏度為80.2%和特異性為88.2%；作為CT重要輔助手段， CTC是早期肺癌診斷篩查的血液標(biāo)志物。
2.CTC 染色試劑盒
友芝友公司通過(guò)CFDA 認(rèn)證的是其*的CTC 染色試劑盒，該試劑盒與公司自主研發(fā)的循環(huán)腫瘤細(xì)胞捕獲儀（CTC-Biopsy）共同使用，來(lái)檢測(cè)病人外周血中CTCs 的存在以及數(shù)量多少，幫助臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)腫瘤患者的病情進(jìn)展，指導(dǎo)其及早制定進(jìn)一步的診療措施，為患者提供*治療方案。
CTCBIOPSY是一種自動(dòng)化的CTCs檢測(cè)設(shè)備，通過(guò)使用創(chuàng)新工藝的高分子材料微孔濾膜過(guò)濾裝置，結(jié)合先進(jìn)的機(jī)械、電子、流控等技術(shù)能快速將外周血中的CTCs從正常血液細(xì)胞中分離及富集，并利用技術(shù)（20121****58.4）進(jìn)行染色鑒定。該儀器突破了市面上現(xiàn)有的CTCs檢測(cè)技術(shù)依賴于特定的細(xì)胞表面標(biāo)記物這一局限，利用不同細(xì)胞的物理和形態(tài)學(xué)差異進(jìn)行分離染色，提供了直觀可靠并且可隨時(shí)復(fù)檢的檢測(cè)結(jié)果。
3. 人類EGFR基因突變檢測(cè)試劑盒（多重?zé)晒釶CR法）
2018年1月19日，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批通道，批準(zhǔn)艾德生物的Super-ARMS EGFR基因突變檢測(cè)試劑盒，用于臨床檢測(cè)晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者血液ctDNA中EGFR基因突變狀態(tài)，篩選適合接受一代至三代EGFR靶向藥物治療的患者。這是我國(guó)*以伴隨診斷試劑標(biāo)準(zhǔn)獲批上市的ctDNA檢測(cè)試劑盒，將開啟腫瘤液體活檢的新里程！
液體活檢的臨床應(yīng)用方向
液體活檢的實(shí)際臨床應(yīng)用可以用下圖兩個(gè)例子來(lái)說(shuō)明，資料搜集自2015年第十九屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì) CSCO。分別是直腸癌和肺癌早期綜合檢測(cè)及預(yù)防案例。
1. 輔助腫瘤的分期分級(jí)。
血液系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，對(duì)每一時(shí)期的CTC含量和ctDNA突變情況跟蹤監(jiān)測(cè)有助于醫(yī)生判斷患者的腫瘤進(jìn)展。患者的接受度也較高。
2. 預(yù)后評(píng)估。
已在多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)CTC數(shù)目與預(yù)后密切相關(guān)，如果治療效果好，CTC數(shù)量將會(huì)明顯減少；效果不好，CTC數(shù)量變化很小。通過(guò)檢測(cè)血液中CTC含量可以直接判斷治療效果，制定后續(xù)相應(yīng)治療方案。
3. 用藥。
相同癌癥個(gè)體差異較大，不同的基因突變可能產(chǎn)生不同的藥物耐受，傳統(tǒng)方式對(duì)于基因突變是利用腫瘤組織活檢或者術(shù)中取得的組織標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。有多項(xiàng)研究表明ctDNA中的突變與腫瘤組織突變具有高度相似性，對(duì)血液中ctDNA的分析可以幫助醫(yī)生判斷病人腫瘤的突變類型，制定用藥方案。
現(xiàn)狀與展望
2016年3月《第13屆中國(guó)肺癌高峰論壇會(huì)議》專家共識(shí)中也提到了關(guān)于液體活檢：
（1）本次頒布的共識(shí)，首先將共識(shí)的級(jí)別進(jìn)行了分類，因?yàn)橐后w活檢屬于新生事物，在許多判斷上也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此首先將共識(shí)級(jí)別進(jìn)行分類，為未來(lái)共識(shí)的進(jìn)一步升級(jí)奠定了基礎(chǔ)；
（2）共識(shí)二將液體活檢范圍擴(kuò)大到了CTC、ctDNA和外泌體。隨著免疫治療對(duì)人群治療的需求，未來(lái)相信針對(duì)腫瘤特異性免疫細(xì)胞和相關(guān)基因組序列特征的檢測(cè)，用以展開免疫治療療效的評(píng)估會(huì)納入共識(shí)二的更新版本中；
（3）共識(shí)三提到NGS的優(yōu)勢(shì)在于檢測(cè)多個(gè)基因變異，隨著一些靶點(diǎn)的復(fù)雜變異形式出現(xiàn)，期待未來(lái)的共識(shí)會(huì)從描述靶點(diǎn)轉(zhuǎn)為描述變異位點(diǎn)，單個(gè)變異位點(diǎn)可能使用傳統(tǒng)的檢測(cè)方式更加合適，而即使是單靶點(diǎn)遇到復(fù)雜變異形式（如無(wú)熱點(diǎn)突變），使用NGS更加合適；
（4）共識(shí)四提到NGS亦可用于研究探索，是其一個(gè)巨大優(yōu)勢(shì)，相信未來(lái)結(jié)合其他液體活檢技術(shù)探索臨床預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效也會(huì)寫進(jìn)共識(shí)；
（5）共識(shí)五非常全面的關(guān)注到了早期篩查和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，且提到目前無(wú)論是CTC還是ctDNA用于早期篩查都都于科研探索。由于技術(shù)的限制，目前的確存在證據(jù)不足問(wèn)題。隨著時(shí)間進(jìn)步，相信在2-3年內(nèi)，不僅新的檢測(cè)技術(shù)會(huì)納入到共識(shí)五中，且應(yīng)用也會(huì)進(jìn)入臨床實(shí)踐級(jí)別；
（6）共識(shí)六專家在2*別共識(shí)了NGS檢測(cè)要平衡患者利益、倫理和科學(xué)探索之間的關(guān)系，這是目前醫(yī)療的一個(gè)重要特點(diǎn)，每個(gè)患者都是數(shù)據(jù)點(diǎn)，每個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)都可能通過(guò)科學(xué)探索貢獻(xiàn)醫(yī)學(xué)和臨床，因此平衡好三者關(guān)系是推動(dòng)醫(yī)療良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
任何技術(shù)的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化都會(huì)經(jīng)歷三個(gè)階段：1.技術(shù)性能指標(biāo)的確認(rèn)；2.臨床應(yīng)用可行性的評(píng)估；3.臨床產(chǎn)品的轉(zhuǎn)化及落地。現(xiàn)階段，液體活檢技術(shù)整體還處于*階段到第二階段的過(guò)渡中。液體活檢的內(nèi)容包含cfDNA、CTC和外泌體，但其實(shí)技術(shù)成熟度、應(yīng)用廣泛性、法規(guī)支持等方面有很大差異，目前在臨床實(shí)際應(yīng)用中，ctDNA仍是目前zui常用的液體活檢。而且，不論是NGS還是ARMS-PCR，目前應(yīng)用較多的還是針對(duì)明確已知的體細(xì)胞突變進(jìn)行靶向藥物治療的指導(dǎo)。對(duì)于多線治療失敗后無(wú)法取組織的患者進(jìn)行液體活檢對(duì)于探索耐藥機(jī)制，進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)。NGS相比傳統(tǒng)方法有巨大優(yōu)勢(shì)。但是在技術(shù)尚未完善和標(biāo)準(zhǔn)化之前，野蠻生長(zhǎng)的產(chǎn)業(yè)也許會(huì)帶來(lái)區(qū)域性的失控。
液體活檢走向臨床需要解決的問(wèn)題
1. 技術(shù)層面
一方面，CTC和ctDNA檢測(cè)手段有待進(jìn)一步提高。CTCs僅少量存在于外周血，且異質(zhì)性很大，所以CTC的分離技術(shù)還面臨著很多挑戰(zhàn)，目前尚未找到特異的CTCs的表面標(biāo)志物，所以依賴表面標(biāo)志物的分離策略難以避免假陰性的出現(xiàn)，多種生物、物理技術(shù)被用來(lái)分離CTCs，使得CTCs的得率有了很大的提升，但是不同技術(shù)的原理不同，導(dǎo)至分離得到的細(xì)胞也各異，對(duì)CTCs的認(rèn)識(shí)還處于盲人摸象的階段，改進(jìn)和規(guī)范化CTCs的分離技術(shù)顯得至關(guān)重要。目前ctDNA檢測(cè)常用驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)，如外周血EGFR突變檢測(cè)，盡管具有高的特異性，但是敏感性徘徊于50%~70%左右，成為ctDNA檢測(cè)臨床應(yīng)用的瓶頸。
另一方面，基因突變、表觀遺傳學(xué)變化和基因差異表達(dá)是個(gè)體化診療的主要檢測(cè)目標(biāo)。對(duì)應(yīng)的檢測(cè)技術(shù)包括等位基因特異PCR、甲基特異PCR，芯片技術(shù)和NGS；其原理和技術(shù)參數(shù)均有不同。在臨床應(yīng)用中，只有很好的將樣本類型與相關(guān)檢測(cè)技術(shù)相匹配才能獲得*化的臨床產(chǎn)品。滿足可并行檢測(cè)體細(xì)胞基因單一位點(diǎn)突變、基因擴(kuò)增和融合等多種突變類型，降低樣本用量。綜合分析當(dāng)前常用技術(shù)不難發(fā)現(xiàn)，真正符合這一要求的技術(shù)并不多，如常用的等位基因特異PCR技術(shù)靈敏度在1～10%左右，可基本滿足腫瘤組織基因檢測(cè)的要求，但在基因突變豐度如此低的液體活檢樣本面前卻顯得束手無(wú)策；ddPCR技術(shù)靈敏度可以達(dá)到0.1‰，可以用于低豐度基因突變檢測(cè)，并已經(jīng)成功應(yīng)用于血漿EGFR檢測(cè)。但ddPCR只能對(duì)已知突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，且不適用于融合基因。相比之下，NGS作為高通量的檢測(cè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)就顯得非常明顯；通過(guò)不斷的優(yōu)化，已經(jīng)出現(xiàn)靈敏度達(dá)到萬(wàn)分之一的NGS檢測(cè)試劑盒。而且NGS可以同時(shí)檢測(cè)多種基因突變類型，包括體細(xì)胞突變、基因擴(kuò)增和融合，可以對(duì)突變豐度低到0.02%的基因進(jìn)行檢測(cè)，且特意性達(dá)到96%，因此非常適合對(duì)液體活檢進(jìn)行基因檢測(cè)。
第三，CTC和ctDNA的診斷價(jià)值還需要更多的研究去驗(yàn)證。目前，CTC在臨床上的使用還局限在術(shù)后或晚期病人計(jì)量外周血中CTCs的數(shù)量，預(yù)測(cè)預(yù)后，CTCs在早期患者中的研究很少，所以CTCs能否用于實(shí)體瘤早期診斷還不明確；CTCs表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性，經(jīng)歷了EMT的CTCs，它的表型和基因型是否能準(zhǔn)確復(fù)制原發(fā)腫瘤，如何通過(guò)對(duì)CTCs的特點(diǎn)分析來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化治療還有待進(jìn)一步研究。同樣，明確EGFR-TKIs治療過(guò)程中ctDNA中敏感和耐藥基因的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律還需要更多的臨床數(shù)據(jù)； ctDNA是否能用于癌癥篩查還需要解決以下疑問(wèn)：首先，增加檢出靈敏性的同時(shí)也增加了基因雜音的干擾，從而導(dǎo)至了假陽(yáng)性的增加；其次，不是所有的癌癥都與離散的和一致的早期基因突變有關(guān)，很多癌癥在疾病的任何階段以意想不到的方式產(chǎn)生多種突變；此外，不是所有的腫瘤都會(huì)以相同的方式向血液中釋放ctDNA；zui重要的是，任何新的診斷檢測(cè)必須經(jīng)歷臨床驗(yàn)證，這是常規(guī)獲批的必要步驟。
2.醫(yī)學(xué)倫理層面
尚不成熟的技術(shù)推向市場(chǎng)帶給大眾的是恐慌多于福祉。近年來(lái)，肺癌的流行病學(xué)譜已發(fā)生了遷移，不吸煙、年輕、女性患者比例逐年增高。原來(lái)單純以年齡和吸煙狀態(tài)作為因素定義的依據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。其次是如何取得早篩和過(guò)度診斷治療的平衡。如果我們窮盡各種檢測(cè)手段，仍然沒有發(fā)現(xiàn)可見腫瘤，是否需要對(duì)這部分人群進(jìn)行后續(xù)的隨訪復(fù)查？篩查本身的并發(fā)癥，患者的精神憂慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又如何衡量？
綜合來(lái)看，液態(tài)活檢應(yīng)用前景廣闊，但是現(xiàn)階段更多處于科研探索階段，亟待大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證。液體活檢可以作為組織活檢的補(bǔ)充。能應(yīng)用到臨床上必須經(jīng)過(guò)反復(fù)確認(rèn)，并且是CFDA批準(zhǔn)的試劑盒，必須嚴(yán)格區(qū)分臨床應(yīng)用和臨床研究，對(duì)患者的安全負(fù)責(zé)。對(duì)于液態(tài)活檢產(chǎn)品靈敏度和特異性是zui關(guān)鍵要考慮的因素。NGS將會(huì)得到廣泛應(yīng)用，但是對(duì)數(shù)據(jù)的有效性分析將是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，對(duì)數(shù)據(jù)的解讀直接影響對(duì)患者預(yù)后判斷，需要進(jìn)一步提高NGS數(shù)據(jù)分析。
ctDNA液體活檢里程碑
2018年1月19日，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批通道，批準(zhǔn)艾德生物的Super-ARMS？EGFR基因突變檢測(cè)試劑盒，這是中國(guó)*以伴隨診斷試劑標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)的ctDNA檢測(cè)試劑盒。
一開年，液體活檢的技術(shù)就出現(xiàn)如此之大的進(jìn)步，我們有理由相信，2018年，液體活檢將出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性突破，技術(shù)的突破將推動(dòng)監(jiān)管層的認(rèn)可，不僅可能實(shí)現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用于腫瘤早期無(wú)創(chuàng)的臨床診斷，也可能在體檢領(lǐng)域發(fā)揮出巨大的作用，市場(chǎng)規(guī)模很可能出現(xiàn)井噴，在造福于健康的同時(shí)，相關(guān)企業(yè)將獲益匪淺，也會(huì)促進(jìn)整個(gè)基因檢測(cè)行業(yè)的發(fā)展。(生物谷Bioon.com）
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